?"
美國總統川普上任第一天簽署的第一份總統行政令,就是廢除奧巴馬執政八年來最重要的內政政策「平價醫療法案」。(Getty Images)

社會主義形式的英國NHS醫療服務體系陷入嚴重困境,不僅病患無法獲得充足醫療資源,醫生也疲於奔命因而發起大罷工,NHS還使國家財政負擔沉重。

而在美國,具有社會主義色彩的奧巴馬醫改政策ACA同樣不得人心,在川普上任第一天就被廢除,將進行改革。


文 _ 王華

「生、老、病、死」人生最重要的幾件大事都與所在國的醫療保健系統息息相關,不同國家採用的衛生保健政策也深刻體現出國與國的差異,以及彼此的共性。

美國總統川普(又譯特朗普)上任第一天簽署的第一份總統行政令,就是廢除奧巴馬執政八年來最重要的內政政策「平價醫療法案」(Patient Protection and Affordable Care Act, ACA),而上任第8天,川普在白宮接見了英國首相特里莎.梅。

在醫保方面,儘管英國和美國曾經是矛盾的兩極:英國推行的是由國家出錢的全民醫保,而美國是由市場決定的個人醫保,然而隨著時間的考驗,人們發現,兩者在不知不覺中在往中間靠。

奧巴馬醫改政策的美好意願落空

具有社會主義色彩的奧巴馬醫改政策ACA,其初衷是為弱勢者謀福利,讓原本沒有醫療保險的窮人也能享有醫保,不過由於不切實際,負擔太重,最後不得人心。

從2006年開始的平價醫療法案,禁止保險公司拒絕那些已經患有疾病的申請人;孩子可以享受父母保險直到26歲;民眾可享受免費的預防醫療護理措施。在奧巴馬醫改之前,保險公司和醫保制度只支付看病和檢查的費用,如果病人短時間內再次回到醫院,醫院還會為此受到處罰。

奧巴馬把3200萬沒有保險的美國民眾納入醫保體系,使美國醫保覆蓋率從85%提升至95%,接近全民醫保,不過10年成本約計兩萬億美元,也就是說,原有的85%的醫保擁有者要為10%的新增醫保受益者承擔一些成本,作為美國占最多人數的中產階級,他們要交更多的錢來替窮人或者弱者負擔部分保費。

這種改變帶來的結果是老年人、多病者的保費被降低,年輕人、健康人群的保費被提高,以一位居住在威斯康辛州密爾沃基的年輕男士為例,他每月支付的醫療保費將由原來的58美元,提高到175美元。

奧巴馬這種類似劫富濟貧的醫改,令全社會怨聲載道,這也是其失去大選的原因之一。去年11月10日,川普競選獲勝兩天後,他成立了自己的政府官方網站,取名「大國復興」(greatagain.gov),在「醫療改革」欄目,川普政府將用一系列措施取代ACA,包括「建立個人健康儲蓄帳戶、建立以患者為中心的醫療系統、立法減輕家庭和企業負擔、允許保險跨州購買,充分引入市場機制、聯合聯邦和州政府,重建高風險人群數據庫」等措施。

對奧巴馬這種「以中產階級補貼窮人」的方式,眾多國家都保持著高度的謹慎,如英國、法國都是以國家財政兜底的方式來彌合這種差別,而不是由中產階級買單,畢竟中產階級是國家最具活力,納稅最多的群體,不能給「夾心層」太多的負擔,不過,國家兜底,又能兜住多少、兜住多久呢?

英國NHS醫療體系難以承受的重負

NHS(National Health Service)國家醫療服務體系,是英國在二戰後首創,於1948年正式實施的由政府稅收統一支付的,以「醫院專科醫療服務」+「全科醫生為基礎的社區衛生服務」構成的全民醫療服務,簡單的說,其本質是一種以稅收為基礎的全民醫療服務,它創立之初簡直就是共產主義醫療制度的典範,第一條原則就是按需分配。然而50多年實施下來,已經面目大變了。


NHS是英國在二戰後首創,1948年正式實施的全民醫療服務,創立之初簡直是共產主義醫療制度的典範。50多年實施下來,不得人心。圖為英國倫敦街頭。(Getty Images)

按照剛剛建立時候的計畫,醫療機構全部國有化,醫生固定工資,患者有病沒病隨時都可以去全科醫生(也稱家庭醫生,GP)那裡報到,只要覺得有必要,隨時可以轉診專科醫院。直接結果就是醫院爆滿,於是NHS就出現了這樣的規定:9%的患者應該在13周內獲得專科醫生診治,其餘26周內診治;手術的等待時間一般不超過18個月。1978年巔峰時期,在英格蘭地區等待手術的患者多達67萬人,做個外科手術動不動等個20個星期……國家公立醫院的HNS不堪重負,直接導致了私立醫院和保險機構的擴張,代價就是患者自費。

於是NHS先後進行了至少六次改革,收效甚微,英國到處依舊是醫院缺錢和患者長時間等待這個相同的場景。雖然國家預算逐年增長,如2009年的醫療費用占GDP比例就已經高達8.9%,依然不能滿足群眾日益增長的醫療需求,各類成本費用日益攀升,NHS醫改唯一明顯下降的是人均病床數量,從1950年的千人10.8,降到了千人3.4,這直接意味著患者的等待時間會更長。

醫院醜聞促英國官方改革健保

為英國人視為榮耀的NHS,在2007年還鬧出了斯塔福醫療醜聞。

茱莉.貝利(Julie Bailey)高齡88歲的母親因身體不適,於7月住進斯塔福郡醫院(Stafford Hospital ),但幾個月後便不幸過世。貝利公開控訴醫院,稱醫院的各種疏忽怠慢,認為參差不齊的醫療素質才是導致病人身亡的原因,遂發起了「治療NHS」(Cure the NHS)的公民運動。擁有相同遭遇的家屬與病患也陸續出面曝光醫護照料的疏失,如無人照料的病患必須從花瓶喝水才能止渴。

2010年卡梅倫上任後,推動英國政府展開調查,並以此為契機推動全面性的「健保改革」。2013年官方委託的調查學者給出報告:在2005年到2009年間,至少有400至1200起就醫不治案例,與醫護人力嚴重不足、未獲妥善照護有直接關係。

要了解英國免費公共醫療制度所面臨的困境,得先從NHS健保組織與人力分配談起。

NHS的醫院主要區分為NHS Foundation Trust與NHS Trust,後者由衛生部直接管理,前者則是半獨立於衛生部之外、「以社區服務為主」的綜合性醫院,其預算權仍掌控在衛生部手中,但卻仍擁有保留年度盈餘的自由,從而遊走在「公立」與「私立」之間的模糊地帶。另外,NHS的醫生具有「獨立承攬人」的特殊法定身分,由政府決定基本薪資與工作時數,他們既不是公務員,但又有國家撥款。

保守黨的卡梅倫上臺後,推出醫改白皮書,則是「英國醫療史上最大的變革」,在歷經18個月的激烈爭辯後,2012年終於推出了《衛生與社會照顧法》(Social and Health Care Act)。

組織上,卡梅倫先是廢除了原先管理Foundation Trust的衛生策略管理局(SHA)和初級醫療信託(PCT)兩個單位,取而代之的是以自僱性質的家庭醫生GP為核心的「臨床醫療委託團」(Clincal Commissioing Group, CCG)。政府直接砍除了中間若干個管理階層,並希望扁平化的組織改造,為節省更多資源。

同時,NHS賦予CCG更多經費運用的決定權,也鼓勵更多公立醫院轉變成「半私人」的Foundation Trust,讓醫療資源更加「市場化」,很多人認為這就是公醫制「私有化」的開端。

外界分析,卡梅倫這一法案每年可為NHS省下至少17億英鎊的開支,但2012年同一年,英國醫師協會(BMA)就發起了首次罷工,抗議新政府把手伸進2008年才與工黨政府協議調整過的退休金制度。接下來的幾年,醫方與政府不斷展開談判,卻又一次次的重上街頭。

英國醫生工會發起大罷工

類似於工會性質的醫師協會BMA,針對NHS公立醫院的醫生雇傭合約的談判,已與英國政府拉扯多年,但在2015年卻因首相卡梅倫宣布「七天看診」的新政策,讓談判正式破局。英國政府計畫延長家庭醫生(GP)的總看診時數——每周七天,每天早上八點到晚上八點——來減輕公立醫院的看診壓力,好讓全英國都可享有「更靈活與便捷」的醫療服務。

同時,英國政府就NHS醫生的工資給出了新規定,結果導致了2016年4月26日和27日,英格蘭地區4.5萬名初級醫生(junior doctors,類似臺灣的住院醫生)就薪水改革進行全面罷工,這是NHS有史以來首次所有部門都有醫生參與的罷工,包括急診室、加護病房跟產房,全面停擺,總計影響1萬3000宗手術跟至少10萬件門診。


前英國首相卡梅倫雖進行「英國醫療史上最大變革」,卻加大醫方與政府的衝突,醫生多次走上街頭。圖為2016年4月26日英格蘭4.5萬名初級醫生罷工。(Getty Images)

雙方主要爭議點是,政府口中的「基本薪資上調11%」,在初級醫生眼中只是「變相減薪」,因為政府把原來的五天平日班、兩天假日班的制度,改為六天平日班、一天假日班,假日班每小時的工資比平日班高很多,這樣實際上就減低了那些經常周六工作的年輕初級醫生的收入。英國醫師協會聲稱,總體上等於變相減薪高達30%。

在NHS,工作最辛苦的就是一線的初級醫生和護士們。據英國醫學總會2016年的年度調查,英格蘭地區的5萬7000名初級醫生中,每4人中就有1人(24.4%)受苦於嚴重的睡眠不足,超過8成的初級醫生更表示自己的工作「壓力過重」,難以承受。


在NHS,論資排輩非常嚴重,初級醫生工作時間最長,工資最低,沒有說話權,事事都得聽高級醫生的,還要面臨各種安全評估,很壓抑、很被動。(Getty Images)

華裔醫生爆NHS內幕深

陳醫生1990年代從大陸來到英國後,一直在NHS當醫生。他概況地說,NHS搞的實質就是社會主義那一套,聽著好聽,但做起來卻非常難,他指出,初級醫生的罷工,表面上是錢的問題,背後的內幕很深。

「比如在NHS,論資排輩非常嚴重,大學生畢業後來到公立醫院,就是在第一線幹活,他們幹活時間最長,工資最低,還要聽資格老的人發號施令。他們每天十多個小時,一周工作60小時的相當多。在NHS,你想提升職位,就需要寫文章、搞創新,每天日常工作量這麼大,他們基本上沒有精力幹別的。初級醫生在NHS是沒有說話權的,他們事事都得聽高級醫生的,而且還要面臨各種安全評估,很壓抑、很被動。

NHS缺醫生,但由於待遇不好,很多醫生跳槽到私立醫院工作,對那些自僱型的醫生,有註冊號碼能獨立經營的,NHS又用高價把他們請回來,這樣惡性循環,讓醫院人手越來越缺,壓在初級醫生的工作量也就越來越大。

據《衛報》調查,80%的初級醫生經歷過職場霸凌,心裡都積攢了很多怨氣,所以工會一號召,罷工就發生了。但工資不是全部原因,還有官僚制度的不公和歧視等問題。

醫生看一個病人,不光要實際治療,還要做記錄,記錄工作也很繁瑣,花費很多時間。NHS內部的官僚作風,管理人員的人浮於事,簡直太嚴重了。經常每天早上先是喝咖啡,然後開會,一開幾個小時,東拉西扯的,真正看病人、討論實際問題的時間卻很短,就這麼消磨時光。那些高級管理人員簡直活得太舒服了。

對於我們外來人來說,NHS還搞歧視。當然,表面上他們做得很公平,但你真正生活在那,你就能感受到那種歧視的壓力。

比如,好藥你開不出來,快速管道你安排不了,這些都是無形的歧視。我聽說NHS員工離職前找律師告他們搞歧視,結果NHS賠了不少錢。

以前我們在中國看病,一到醫院就會給你安排各種檢查,查血、查尿、CT、B超等,當然有些大陸醫院就是為了掙檢查費;但在英國,除非你症狀非常明顯,醫生才會讓你做某項檢查,經常是檢查嚴重滯後,病人太多,醫院應付不了。」

NHS的改革僵局

卡梅倫辭職後,女首相梅依舊任命原來的衛生部長,繼續強力推進新的合約新法。如為了避免NHS赤字而緊縮預算的配套政策還包括:取消對在校護理學生的補助。原本護理科的學生在校期間每年可從NHS獲得1000到4000英鎊不等的無償補助,亦不用繳交學費。


女首相梅上任後依舊繼續強力推進新的合約新法。NHS的改革繼續陷入僵局。圖為2016年4月6日,曼徹斯特NHS醫生發起罷工抗議。(Getty Images)

新政施行後,這筆福利被取消,雖然每年估計可為NHS省下8億的經費,但導致相應醫學護理方面的學生人數下降了20%。

目前在英國,每10個醫生中就有1名歐盟籍醫生,整個NHS系統裡更有5%的醫事從業者來自於歐陸,隨著英國脫離歐盟,他們未來的工作簽證和居留權問題若出現問題,那對NHS更是雪上加霜。

在2016年4月的醫生大罷工結束後,5月19日,醫生工會BMA與英國衛生部達成了妥協,然而一個多月後的醫師投票,又否決了該協調方案,雙方共識再度歸零。隨後工會計畫在9月的罷工,也宣布停止。但由於諸多矛盾沒有解決,日後還會發生怎樣的衝突,人們都在擔憂。

回頭來看,目前不管是美國還是英國,還有中國,醫療改革都在艱難地摸索中。既要公平,又要效率,此事難全。不過,就像左右腿相繼交替前行一樣,這個全球性的難題,只能在人們一次次的改變中前行。◇