近視的手術治療

文 ◎ 陳文哲（醫療工作者）

有位著名醫師曾說，二十世紀最令人興奮的手術，就是雷射近視手術。雷射近視手術推出醫療市場的時間極短，但因為手術簡單，治療成效極好，短短數年之中，全球已有六百萬隻眼睛接受過此一手術。而在這極短的時間裏，雷射近視手術卻也歷經不少變革與突破。這些不斷改良的術式一方面提供醫師和病患更多的選擇；另一方面也意味著各種術式無一完美，均存在著改良的空間。

近視手術治療的基本原理

我們知道眼球分成幾個構造，有角膜、前房、水晶體、玻璃體和視網膜等。光線進入眼球時會產生折射，而通過不同構造時，會產生不同程度的折射，最後在視網膜上成像（正常眼）。近視眼因角膜的弧度過大，或眼球前後徑過長，入射光會成像在視網膜的前方。透過改變一些眼球的構造（如角膜、水晶體），便能改變入射光線的折射角度，將原本不能成像在視網膜上的眼睛，又能成像在視網膜上。專家們發現，光線通過角膜時，折射的角度最大，所以最早的近視手術，就從角膜開始著手。

最早的近視手術：輻射角膜切開術

最早利用這個原理來治療近視的是日本醫師 Tutomu Sato，在一九四三年首創，一九六零年俄國醫師Fyodorovv加以改良推廣，他們用鑽石刀在角膜上做輻射狀的切割（好像切PIZZA一樣），稱為輻射角膜切開術（RK），當這些傷口癒合時，會改變角膜的弧度，進而改善近視的度數。

因為是醫師手執鑽石刀切割，到底要割多深，癒合的程度都存在太多的不確定性，能矯正多少度數，都很難精確的達到；而且對眼球做深度切割（約整層角膜厚度的90%到95%），使角膜的韌度受損；加上術後的疤痕會有夜盲及眩光的缺點，所以已漸漸不被採用。

雷射近視手術無須麻醉，安全性高。圖為雷射近視手術後，醫師與患者在交談。（Getty Images）

雷射近視手術的發展

一九八三年，美國醫師卓克爾（Trokel）等人運用切割晶片的「準分子雷射」於眼角膜上，開啟了近代雷射近視手術之先河。準分子雷射是一種波長一百九十三奈米的遠紫外光雷射，它可以精密地作用在分子鍵上，使組織分子汽化，每一發雷射可精確地切削零點二五微米深度的角膜，大約是一根頭髮粗細的1／200，因此準確度非常高，而且它是一種冷光雷射，對附近組織不易產生熱效應，因此極少產生疤痕，同時它不會穿透角膜，所以對眼球內部組織也沒有任何傷害。

雷射近視手術是用雷射光在角膜中央汽化掉一層淺淺組織，使角膜中央弧度變平而達到矯正近視的目的。雷射近視手術可分為四種，分述如下：

1. 雷射屈光性手術 ( PRK )

是雷射近視手術最基本的方法。先把角膜表皮刮除之後，再利用雷射光直接將角膜汽化變薄，改變角膜弧度，矯正近視，切削的厚度則由電腦精密計算而定。優點是簡單易行，術中合併症極少；缺點有明顯的術後疼痛，術後恢復期較長，極少數人會產生角膜疤痕、角膜混濁的情形。適用於低、中度近視（六百度以下）的個案。

2.雷射原位層狀角膜重塑術（LASIK）

是目前近視雷射手術的主流。先以極精密的自動角膜板層刀平切一片厚度約一百五十微米的角膜瓣，將其掀開後再以雷射光切削角膜之後，再將角膜瓣蓋回原位。它的優點是準確性高，復原快，手術第二天就可上班，亦可矯正高度近視，術後疼痛較不明顯；缺點是眼球會較乾燥，且因使用角膜板層刀，手術較複雜，需依賴醫師的技術，術後也須小心防止角膜瓣移位。

3.角膜皮下雷射屈光手術（LASEK）

是PRK的改良型手術法。手術時先用藥水浸泡角膜上皮細胞，用精密器械掀開上皮細胞層（厚度約五十微米），再用雷射光汽化角膜之後，再將角膜上皮復位即完成。優點是手術較簡單，術後疼痛較不明顯，且可矯正高度近視；但因術後恢復期較長，部份高度近視個案也有角膜混濁的情形，適用於角膜太薄或其他原因無法接受LASIK的個案。

4.前導波飛點掃瞄雷射手術（Custom Cornea）

是最新發展出來的雷射近視手術。傳統的雷射，雷射光斑較大，治療範圍較小（只能打一點），常有夜間炫光、光暈及視力減弱的情形。飛點掃瞄雷射因其雷射光斑較小，可定位在角膜的任何位置，治療範圍較大（可以打好幾點），可切割出更平滑的角膜，對矯正高階像差及球面像差有更好的效果，也沒有夜間炫光、光暈及視力減弱的情形。

前導波科技則能更瞭解眼球內部結構（含水晶體、玻璃體、視網膜等視軸）對近視度數的整體影響，以便在雷射治療時，為角膜量身訂做一個數據，使手術能更為精確、安全。

此外，接受雷射近視手術最擔心的就是病患的眼球會轉動，此舉會影響雷射在角膜進行雕刻的角度與位置，因此需要有眼位追蹤鎖定系統，精確掌握治療的區域，飛點掃瞄雷射擁有全球最快速的眼位偵測能力，從每秒五十次進步為四千次，大大降低雷射偏位的可能性。

除了針對角膜進行的手術（包括雷射及鑽石刀）以外，還有水晶體置換手術，或在眼球內植入隱形眼鏡的手術，這些手術也都具備矯正近視度數的效果。

如何選擇適當的近視手術

那麼，哪種手術較好，是不是較新較貴的手術較好呢？理論上是對的，因為是針對上一代機器的缺點來改進的，有更新的科技引入，但是同時也代表著醫師需要更高的技術，有些眼科醫師也表示，如果飛點掃瞄雷射打的不好，還不如傳統的LASIK！

那太便宜的手術是不是不好呢？

理論上也是對的，一台新的近視雷射儀器動輒上千萬，加上科技不斷推陳出新，可能沒多久就變成老舊機器了。儀器有一定的折舊成本，還要定期的維護保養，再加上醫師的技術費，一次標準的近視雷射手術是有一定的成本，如果是價格過低，就很可能是使用較早期的儀器。

一項成功的近視手術，需要醫師的經驗、穩定的儀器以及患者的體質三方面密切的配合，缺一不可；一位有信譽的醫師和完善的術前評估，是選擇採用何種手術方式的重點。

是否接受近視手術

近視手術是一種「選擇性手術」，也就是患者不一定得接受這類手術。通常是有職業需要（如藝人或軍人等），或覺得戴眼鏡或隱形眼鏡很麻煩的近視患者，會考慮接受近視手術。

有一個有趣的現象是，全球接受近視手術的眼科醫師並不多，曾在網絡上流傳的電子郵件指稱，「全世界的眼科醫生接受雷射近視手術的比率還不到1%，因為他們懂，他們都在等待更好的機器，更好的技術，而且他們也怕，怕開刀多年後是否會有提早白內障或青光眼等後遺症出現。」醫師都說，雷射近視手術安全性高達95%以上，但就為了那5%的風險，就足以讓許多醫師裹足不前。◇