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人如何界定醫學倫理的難題

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被醫生誤判為植物人的羅姆.霍本,二十三年來一直是神志清醒的。圖為二零零九年十一月霍本與母親合影。(AFP)

比利時醫師醫療團隊研究結論令人震驚:超過40%的植物人被誤診了。究竟怎樣才算是無法挽回的「永久性植物人」已經遠遠超出了醫學的範疇,它牽扯到了人類最基本的價值觀的界定,而且在目前的對生命的認識水準上,可能永遠無法得到回答。

零零五年三月十八日,醫生拔掉了美國佛州女子泰勒的餵食管。在經歷了十五年的「永久植物人」狀態後,泰勒終於走向了她生命的終結。但是關於植物人生死倫理的爭論卻不會因為泰勒的死而終結。究竟怎樣才算是無法挽回的「永久性植物人」已經遠遠超出了醫學的範疇,它牽扯到了人類最基本的價值觀的界定,而且在目前的對生命的認識水準上,可能永遠無法得到回答。
 
最近的幾個例子令國際醫學界頗為震驚!今年初,《新英格蘭醫學雜誌》的報告顯示,英國劍橋大學腦科學博士亞德里安.歐文(Adrian Owen)帶領的腦科學研究小組發現,通過功能性核磁共振成像技術,一名車禍後昏迷兩年,又陷入「永久性植物人」(PVS)狀態長達五年的比利時男子,竟然可通過「腦電波」與醫生進行簡單溝通,回答「是」和「不是」。這是世界首例植物人用腦電波與醫生「對話」。

醫學家發現植物人能思考和交流

在這項劍橋大學和比利時列日大學共同進行的為期三年的研究中,研究人員通過功能性核磁共振成像技術,對二十三名植物人患者的腦部進行掃描,以觀察他們對於外界刺激的大腦反應。這二十三名患者全都能夠像常人那樣交替進入睡眠和「清醒」狀態,甚至眼睛也可以睜開,但對於外界事物毫無反應,言語、意識和思維能力幾近於零。根據目前國際醫學界關於植物人的定義,他們皆已處於「永久性植物人狀態」。

這些植物人中,有四人被掃描出腦部對於外界刺激產生反應——可以想像運動場景,也可以想像空間場景。而當他們思考不同問題時,腦部血流會在核磁成像中呈現出不同大腦區域的「亮點」。

而在這四名植物人當中,最令研究人員震驚的是一個已經深度昏迷五年的二十九歲男子。他竟然可以對「選擇性問題」作出回答。比如,當問到「你的父親是叫托馬斯嗎?」他可以通過思考後作出「不是」的反應;當問到他「那你的父親是叫亞歷山大嗎?」時,他立即可以作出反應「是」!研究人員總共問了六個類似問題,其中包括「你是否有姐妹」等。掃描結果顯示,六道是非選擇題中他居然答對了五道!

科研人員相信,這個病人只是處於「深度沉睡狀態」,不僅可以聽到提問,而且可以通過腦電波「說話」。由於這是世界首例科學家與「永久性植物人」進行的成功「交談」,這一研究成果一經公布,震驚了國際醫學界!

植物人可通過意識選擇命運

亞德里安歐文博士說:「當看到他能回答我們的問題時,我們確實非常震驚!這不僅僅只是一個簡單的檢查或者實驗,最重要的是,它第一次提供了一種方法,可以使病人向外界傳達他們的想法!現在,通過這項技術,植物人終於可以通過自我意識來主動選擇他們的命運。」

專家稱,這一研究成果將帶來很多巨大的變化,尤其是針對「植物人」意識的分級。在此之前,許多進入植物人狀態的病人都被迫實施安樂死。但在歐文博士的研究報告出現以後,證明有20%的植物人通過一些治療終究可以醒來,只是時間問題。
 
紐約康奈爾大學的神經病學專家尼古拉斯西弗博士堅持認為:「這一成果將改變一切!尤其是對於精確評估治療效果將有非常深遠的意義!」

另外一個例子是,研究人員診斷出被醫生們認為腦死亡二十餘年的比利時人羅姆.霍本竟然是十分清醒的。
 
被封閉在大腦中的霍本

今年四十六歲的比利時人羅姆.霍本(Rom Houben),在眾人眼裡原本已經死了。起初,醫生偶爾會彎腰在他眼前揮舞手指,然而,他的目光對此始終沒有反應,醫生最終放棄了。護理人員守候在他身邊,希望能發現眼睛轉動或抬手指的跡象,但過了一段時間後,他們也放棄了。最後的診斷結論是:已經沒有意義再在他身上做努力了。
 
霍本曾經是一名通曉四種語言的工程系學生,而且還是武術能手,但現在只能歪著身體無望地坐在輪椅上。二十三年前遭遇車禍後,他就成了一個只能勉強呼吸、吞嚥和消化食物的「怪物」,從另一個角度來說,就只是一個人形空殼。



霍本曾經是一名通曉四種語言的工程系學生,且是武術能手。(AFP)

然而,其實一直以來,霍本都是神志清醒的,只是沒有人知道而已。

那麼霍本是怎麼熬過這二十三年的呢?坐在輪椅上的霍本喉嚨發出咕咕聲,看上去似乎他在思考這個問題的答案。突然,他的右手食指伸向輪椅扶手上安裝的鍵盤,顯示器上出現文字——「我沉思,我夢見我在其他的地方。此外,請叫我羅姆。」


霍本的右手食指伸向輪椅扶手上安裝的鍵盤,顯示器上出現文字——「我沉思,我夢見我在其他的地方。此外,請叫我羅姆。」(AFP)

 他的手指再次觸及鍵盤,寫道:「我永遠不會忘記他們發現我的那天,那是我的第二個生日。」

植物人,如何鑒定

當年車禍發生後,霍本接受了普通治療後,然後被分到了「治療無效」的行列,被打上了「植物人」的標籤。這類病人眼睛睜著,但是不會對環境做出反應。

專家更認為這類病人甚至是感覺不到疼痛的。他們的復甦希望非常渺茫。

但是,有時候這種診斷結果是不正確的。事實上,比利時醫生,史蒂芬.勞瑞斯(Steven Laureys)教授和他的團隊在研究過程中已經發現了幾十個類似的案例。有的甚至不用採用昂貴的X線斷層腦掃描技術,只用對患者進行徹底的檢查就能發現診斷有錯。
 
然而,病人一旦被貼上「植物人」標籤,就很難擺脫它了。這就是為什麼霍本被當成一具「人形空殼」長達二十三年才能「平反」。
 
勞瑞斯和他的團隊對比利時診所和療養院的一百零三名昏迷病人進行了檢查,其中四十四人被其護理人員堅定地確認為是植物人。但研究檢查後得到了不同的結論:這四十四名病人中有十八人實際上是有反應的,他們的大腦中還存在殘餘的意識。
 
研究得到的結論令人震驚:超過40%的植物人被誤診了。這可不是草率得出的醫學研究結論。研究小組對病人進行二十四小時監護審查,並找來了醫生、護士、語言治療師等專業人員作見證。研究人員使用一系列的測試,系統地尋找意識的跡象。該過程可能需要數小時,而且需要在一天的不同時間反覆測試,因為很多植物人通常在清醒和夢幻之間游離。


比利時醫生史蒂芬.勞瑞斯(右)的研究結論令人震驚:超過40%的植物人被誤診。(AFP)

然而對於普通的醫生來說,沒有這麼多時間和精力作如此精細的測試,他們往往在幾次傳統的反應測試無果後,就迅速作出「成了植物人」的結論。

植物人vs.最小意識狀態

但這事關重大。真正的植物人患者,作為高層精神功能中心的大腦皮層其實是完全受損的,這類病人在治療上確實已經無藥可醫。但是對於像羅姆.霍本這樣的患者來說,大腦的大部分功能是正常有效的。面對外界刺激時,他的大腦其實是有反應的,只不過不能以有效的方式表達出來。問題出在他們的每部分大腦不能充分關聯,所以在他們的意識會閃爍游離,不夠穩定可靠。神經學家勞瑞斯將這種狀態稱為「最小意識狀態」。

當一個人處於最小意識狀態下時,似乎是能夠明白一些事情的。比如,如果一個熟悉的聲音對病人講述過去發生過的熟悉的事情,病人負責語言處理的神經網絡會明顯變得活躍。更重要的是,處於最小意識狀態下的病人與植物人不同——他們是會感覺到痛楚的,只不過他們沒有辦法表現出來,讓我們誤以為他感覺不到疼。勞瑞斯表示:「這是個很關鍵的區別。當他們需要止痛藥時,應該給他們提供這方面需要。但現實往往不是這樣。」

回到故事的男主角羅姆.霍本身上,一九八三年遭遇車禍,在急救人員趕到之前,他的心臟停止跳動造成大腦缺氧。當他再次甦醒時,他已經無法控制自己的身體。霍本在電子螢幕上寫道:「當時我想大聲尖叫,可是嘴卻不聽使喚,嗓子裡也沒有發出半點聲音。」當時他更沒有想到,之後自己就這樣被當成活死人二十餘載。

這二十多年的生活對於霍本來說是很痛苦的,他逐漸學會怎樣利用很少量的信息來維持自己的意識。比如,他將病房裡護理人員的一舉一動當做電影來看,隔壁病友的異常舉止,醫生護士的每次出現,探訪者的談話和表情……每一個瞬間細節他都不放過。霍本寫道:「這讓我幾乎成為了人類關係專家。」

最糟糕的一天是父親去世,他的母親和妹妹來探望他並告訴他這個噩耗。他難受地想哭,可是身體卻沒有做出絲毫反應,他的傷心被「困」在受損的大腦和無法動彈的身體牢籠中。

而今,霍本不太願意和醫生相處,他們的白色制服讓他很不舒服。不過,他並不想責怪任何人,他寫道:「我不怪他們,但是我只感謝我的家人,因為其他人早就放棄了我。」在霍本恢復意識之前,他的媽媽一直都堅信:「當我讓他放鬆時,他會放鬆,當我給他穿衣服時,他會輕輕轉頭看我,醫生說這只是無意識的反射動作。但我知道我兒子一直都在那裡,他的意識沒有死。」

勞瑞斯表示,霍本之前沒有遇到好醫生,導致他經受了二十多年的折磨。但同時,好醫生往往也會犯同樣的錯誤。因為每個人的大腦受損情況不一,大部分人可以通過眼前揮動的手指的測試來做診斷,但一些例外也並不罕見。所以,勞瑞斯建議應該打破單一的傳統方式,比如用鏡子取代手指,因為患者對於來自於自己面孔的刺激可能更能做出反應。又比如,一些患者有可能聽力也受損,導致對聲音刺激毫無反應,那就應該再多嘗試幾種其他的方式看看。「測試程式越多樣越詳細,診斷結果就越準確。每一病人應該至少接受十次測試無效後,才能被診斷為植物人。」◇

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